面接依頼フォーム

<>面接を希望される場合は下記のフォームよりお願いします。
先生からの回答結果を確認後、正式な面接依頼となります。
利用料金は、1名につき7.800円一度のみです。
依頼者様の個人情報を教師側を通知することは一切ございませんのでご安心ください。
l※非公開（氏名、電話番号、メールアドレス、市区町村以下のご住所）

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希望の教師ID

希望教師のIDを入力してください。
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第5希望：E-
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※登録データと現在のスケジュールが変わっていることもございますので希望教師は数名お選びください。また、下記の公募もお勧め致します。

◆◆社会人男性の生徒様へ◆◆
※成人男性による女子大生を指名する依頼はお断りしております。
18歳以上の男性による女性教師を指名される依頼の場合、生徒宅の授業をお断りしております。公共施設や、カフェ等の指導になりますことをご理解ください。但し、既婚者の方で奥様が授業時間中に在宅の場合のみ対応いたします。
お任せ公募依頼 お任せ公募依頼
（必要ない方はチェックを外してください）
ご希望条件に該当する先生をASKONEがお探しいたします。
登録データ以外の応募者も期待できます。
※応募者のプロフィールデータをご送付いたします。
授業形態
（必須）		 対面授業（生徒宅）
オンライン授業
対面授業とオンライン授業の併用
対面授業（自宅以外）
※自宅以外を希望される場合は、要望欄に指定場所をご記入ください。

お申し込み者情報（教師には非公開となります）
保護者氏名
（必須）		 ■氏名（漢字で入力）（非公開）
姓： 名：
■氏名（フリガナ）
姓： 名：
住所
（必須）		 郵便番号 例）1700013
都道府県
市区町村
以下住所 （非公開）
電話番号
（必須・非公開）		 - - （必須）　
①メールアドレス
（必須・非公開）		 半角入力
（全角入力や余計なスペースが入るとエラーになります）
注）セキュリティ-の設定によっては迷惑メールフォルダに受信されることがあります。特に、Gmail、yahooなどのフリーメールは、迷惑メールフォルダに振り分けられることが多いのでご注意ください。

■ケータイメールの注意点■
迷惑メール設定をされている場合
個別受信設定に e-askone.com をご登録ください。
個別受信設定の登録方法はこちらから
最寄駅・所要時間
（必須）		 最寄駅、駅からの徒歩所要時間をご記入ください。
徒歩15分以上かかる場合は、バスの経路もご記入ください。

送迎可能
駐車スペース有り
例）山手線池袋駅　徒歩10分　
例）国立駅よりバス経由○○行き○○下車　徒歩5分
最寄と呼べる駅がない場合、自宅近隣の公共・商業施設をご記入ください。例）○○公民館、イオン○○店、車2分

教師への質問欄（公開欄）
指導場所
 住所と異なる場合のみ記入
都道府県
市区町村
番地の前までご記入ください。
例）東京都渋谷区松涛
生徒の性別 （必須） 男    女
生徒の年齢（必須） 歳
学校名､学年
（必須）
出身校（浪人生）
勤務先（社会人の方）
 学校名
学年　
例）早稲田大学高等学院
※学校名は、公立/私立（進学校）の表記でも可
中学（国立・私立のみ）、高校生の場合は、学校の偏差値を記入ください。 例）公立高校　偏差値55
教師の性別 （必須） 男    女    指定しない
指導形態 （必須）
中学受験、受験学年の生徒さんは「受験」を選択
希望教科
（必須）
小学生 算数 国語 理科 社会 英語
中学生 英語 数学 国語 理科 社会
高校生 英語 文系数学 理系数学（Ⅲ・C）
現国 古典 漢文　
物理 化学 生物 地学　
日本史 世界史 地理 倫理　
現社 政経 小論文
浪人生可
その他 英検 英会話 TOEIC TOEFL
SPI 体育 ピアノ
中国語 韓国語 簿記 パソコン
その他
指導回数・時間
（必須）		 ・週回数 （必須）
一回につき （必須）
週3回以上の場合、指導不可となるケースが多いため理系・文系科目と教師を分けることを推奨いたします。
希望の曜日・時間帯
（必須）		 指導可能な曜日・時間帯をご記入ください。

例）月・水・金：18:00以降、土・日：応相談
希望時給
（必須）		 円以下　　
プロ家庭教師希望
※公募依頼のみを希望される場合は、時給額を選択
志望校
（受験生は必須）		 受験指導を希望の方はご記入ください。
希望教科の成績 受験指導を希望の方はご記入ください。

例）10段階評価　数学７　　
例）統一模試　偏差値　算数55
教師への質問・要望
（必須）		 ※教師側に通知されます

具体的な指導の要望をわかりやすく記載してください。塾に通われている方は、塾名・通塾期間を記載してください。
例）数学を中心に基礎から見ていただきたい。
○○塾、通塾1年

【注意事項】生徒さんが社会人の場合
例）看護学校受験、受験日：○月○日、
範囲：数学I・A　テキスト・過去問あり
特記事項 不登校、自閉症、学習障害、ペットなど
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